Kan Koruma Yöntemi: Retrograd Otolog Prime


Açık kalp cerrahisinin uygulanabilmesi için kalbin ve akciğerlerin işlevlerinin durdurulması ve operasyon esnasında kalbin içindeki kanın boşaltılması gerekmektedir. Ameliyat sırasında kalbin ve akciğerlerin işlevleri vücut dışında kalp akciğer makinesi (kardiyopulmoner baypass) olarak isimlendirilen bir cihaz ile sağlanır. Kalp akciğer makinesini perfüzyonist kullanır. Bu prosüdüre kardiyopulmoner baypass (KPB) adı verilmektedir. Kalp akciğer makinesinin çeşitli konfigürasyonları bulunabilmektedir. Asıl olarak santral bir venden alınan kanın vücut dışında kalan bir perfüzyon devresinden geçirilip bir rezervuarda toplanıp, pompalanarak oksijenatör yardımıyla kan-gaz değişimi sağlandıktan sonra filtre edilerek diğer doku ve organların dolaşımını sağlamak üzere arteriyel sistem yardımıyla vücuda geri döndürülmesi prensibiyle çalışır. Bir kalp akciğer makinesinin ana bileşenlerini, pompa (yapay kalp), oksijenatör (yapay akciğer), venöz rezervuar, arteriyel ve venöz kanüller, bağlantı hatları, arteriyel filtre ve ısı değiştirici oluşturur. KPB’ye başlamadan önce, hasta ile pompa arasındaki hatlar, oksijenatör ve venöz rezervuar başlangıç solüsyonu ile doldurularak içerisinde emboli yaratabilecek hava olmayan, kapalı bir dolaşım sistemi oluşturulmaktadır. Arteriyel ve venöz hatları doldurarak havanın çıkarılmasını sağlayan normale yakın pH değerine sahip ve iyon içeriği plazmaya benzeyen bu başlangıç solüsyonuna prime solüsyonu denir. Daha önceleri yüksek hacimli donör kanı kullanılarak hazırlanan başlangıç solüsyonları, postoperatif dönemde sıvı yüklenmesi, kapiller tıkanıklık, doku perfüzyon bozuklukları, konvülsiyonlar, inme, pompa akciğeri gibi komplikasyonlara neden olduğundan dolayı ağır anemiler dışında kandan fakir başlangıç solüsyonları tercih edilmektedir. Erişkin hastada yaklaşık 1650 ml olan prime solüsyonu dolaşıma karışır ve bu solüsyon normovolemik hemodilüsyon sağlar. Hemodilüsyonu sağlayan prime, dengeli elektrolit solüsyonlardır. Hemodilüsyon için kristalloid ve kolloid sıvılar kullanılır.


Standart KPB uygulamalarında karşımıza çıkan en önemli problemler sistemik heparinizasyona bağlı kanama, kan transfüzyon oranlarının hala yüksek olması ve prime işlemine bağlı ortaya çıkan hemodilüsyondur.


Hemodilüsyon, başta eritrositler olmak üzere kanın şekilli elemanlarında azalmaya yol açar ve hemodilüsyonel anemi nedeniyle kanın O2 taşıma kapasitesi azalarak kan transfüzyonu gereksinimi oluşur.


Kan transfüzyonları hemolitik, allerjik, febril reaksiyonlara yol açabilmekte, hepatit, sitomegalovirüs (CMV) ve human immunodeficieny virüs (HIV) gibi infeksiyöz hastalıkları bulaştırma riski taşımakla birlikte immunosupresyon ve transfüzyon ile ilişki akut akciğer hasarı sendromu (Transfusion-related acute lung injury; TRALI) oluşturulabilmesi gibi erken ve geç dönem komplikasyonlarının yanında bilinen ve henüz bilinmeyen yan etkileri de bulunmaktadır. Ayrıca kan ve kan ürünlerinin kullanımı hastane maliyetlerini de yükseltmektedir.


Yapılan çalışmalarda hemodilüsyonel aneminin organ fonksiyonları ve kognitif fonksiyonlar açısından olumsuz etki yarattığı gösterilmiştir. Yeterli oksijen sunumunun oluşabilmesi için olması gereken minimum hematokrit düzeyinin %20 civarında olduğu bilinmektedir. Düşük hematokrit değerinin doku hipoksisine neden olarak hiperlaktemi gibi olumsuz etkilere neden olduğu bildirilmiştir. Ayrıca KPB’ye başlanması ile, başlangıç solüsyonu nedeniyle oluşan hemodilüsyon, kolloid osmotik basıncı düşürmesi nedeni ile doku ödemine neden olabilmektedir. Doku ödemi birçok organda olduğu gibi miyokardda da görülebilmekte ve miyokard hasarı geliştirilebilmektedir.


Klinik olarak hemodilüsyonun en belirgin etkisi, KPB başlangıcında perfüzyon basıncının düşmesidir. KPB’ın fizyolojik olmayan koşullarından dolayı özellikle ekstravasküler alana sıvı kaçışından dolayı, doku ödemi yanında bazı organ fonksiyonlarını etkilediği bildirilmektedir. Özellikle akciğer bu ödem sıvısından çok etkilenmekte ve ameliyat sonrası solunum disfonksiyonuna neden olmaktadır.


Hemodilüsyon total trombosit sayısında da %30-35 oranında azalmaya neden olmakta ve kalp cerrahisinde gözlenen kanama problemleri oluşturmaktadır.


Hemodilüsyonel aneminin istenmeyen etkilerinden korunabilmek için homolog kan transfüsyonu açık kalp cerrahisinde sık kullanılmaktadır. Kan transfüsyonlarının çeşitli zararlı etkilerinin belirtilmesi otolog kan kullanılması ve hasta kanının daha iyi değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Kan transfüzyonunun ve hemodilüsyonel animinin yan etkileri ile ilgili artan bilgi ve istenmeyen etkilerinden kurtulmak amacıyla son yıllarda bir takım kan koruyucu teknikler klinikler olarak uygulamaya sokulmaktadır. Bu uygulamalar akut normovolemik hemodilüsyon (ANH), cell saver, retrograd otolog prime (ROP), mini kardiopleji, hemofiltrasyon, minimal dolaşım sistemlerinin kullanılması, heparin kaplı sistemler, venöz vakum drenaj sistemlerinin kullanılması olarak özetlenebilir.


Bu yöntemlerden biri olan ROP yöntemi KPB başlamadan önce prime solüsyonunun hemodinamik parametrelerin müsaade ettiği miktarda bir torbaya boşaltılarak hatların hastanın kendi kanı ile doldurulması ve prime solüsyonunun mümkün olan en az seviyeye indirilerek hemodilüsyonun azaltılmaya çalışılmasıdır. ROP uygulaması ile intraoperatif ve postoperatif dönemlerde hemoglobin, hematokrit değerleri ve kan ve kan ürünü transfüzyonu uygulaması üzerindeki etkilerinin bu çalışma ile incelenmesi hedeflenmektedir.


 

Prime Solüsyonları


Perfüzyon devresinde sistemi dolduracak, yeterli akımı sağlayacak ve hava embolisine yol açmayacak minimum prime solüsyonu kullanımı zorunludur. Prime solüsyonları hemodilüsyona neden olarak hematokrit değerlerini etkiler.


KPB’nin başlangıç zamanlarında daha fizyolojik olacağı düşüncesi ile prime solüsyonu olarak tam kan kullanılmakta idi. Fazla kan kullanımı kalp cerrahisinde maliyeti yükselterek önemli kan bankası desteği gerektirmekteydi. Yüksek miktarlarda kan kullanımı ile enfeksiyon ve viral hastalıkların bulaşma ihtimali de artmaktaydı. Prime solüsyonu olarak kan kullanımı pulmoner fonksiyonlar başta olmak üzere birçok organ disfonksiyonu görüldüğünden terk edilmiştir. İlk kez kan harici prime solüsyonu kullanımı Nepture ve Panico tarafından 1959 yılında dile getirilmiştir ve o günden sonra prime solüsyonu olarak kristalloid ve plazma genişletici kolloid sıvı kullanımı artarken kan kullanımı giderek azalmıştır. Prime solüsyonu seçiminde önemli olan seçilen sıvıların osmolaritesinin insan serum osmalaritesine yakın olması ve vücudun sıvı ve elektrolit dağılımını bozmamasıdır. Toplam vücut kütlesinin erkeklerde %60’ı kadınlarda %50’si sudan oluşmaktadır. Total vücut suyunun %40’ı intrasellüler, %20’si ekstrasellüler alanda, ekstrasellüler sıvının da %15’i interstisyel, %5’i de intravasküler bölgede bulunmaktadır.



Vücut sıvı kompartmanlarının elektrolit içeriği

Su, hücre zarından enerji gereksinimi olmadan direkt olarak geçerken suyun hareketleri ortamın ozmolaritesi tarafından belirlenmektedir. Suyun kompartmanlar arasında hareketliliğinde önemli olan bu ozmolarite su içinde çözünmüş olan bütün maddelerin molekül sayılarının toplamından meydana gelmektedir ve bir litre suda çözünmüş madde miktarına osmolarite denilmektedir. Kanın şekilli elemanları dışında kalan kısmı plazma olarak ifade edilir ve plazmanın %93’ü su, %7’si ise proteinler ve lipitlerden oluşur.


Kristalloid Sıvılar


Na+ (23 Dalton), K+ (39.1 Dalton), C1- (35.5 Dalton) ve dekstroz (180 Dalton) gibi bazı küçük moleküllerin su içinde ayrıştırılması ile oluşturulan bileşikler kristalloid solüsyonlar olarak adlandırılırlar.


Kristalloidler, kompartmanlar arasında hızla yayılan, plazma elektrolit miktarları, insan plazma elektrolit miktarına yakın olan, viral hastalık bulaşma, allerjik ve yan etki riskleri olmayan, düşük maliyetli ve kolay temin edilebilen basit volüm arttırıcı solüsyonlardır.


En çok tercih edilen kristalloidler, pH değeri 7.4, kalsiyum ve dekstroz içermeyen, ilave sodyum bikarbonat gereksinimi olmayan sıvılardır. Dekstrozlu solüsyonlar intraoperatif hiperglisemi riskini artırabilmektedir. Hiperglisemi de, hedef organlarda laktat birikimini artırmakta, bu da hücre içi pH’yı düşürerek nörolojik sonuçlar üzerinde olumsuz etki yaratmaktadır. Kalsiyum içeren sıvıların kullanımında ise kanüllerde ve hatlarda trombus oluşabileceği, bunu engellemek için ek antikoagulan kullanılabileceği bildirilmektedir.


Kristalloidlerin prime solüsyonu olarak daha çok tercih edilmesinin nedeni diüretik kullanımı ile atılımlarının kolay olmasıdır.


Prime solüsyonunda kolloid sıvılar kullanılmadan sadece kristalloid sıvılar kullanıldığı zaman plazma onkotik basıncının düşmesine ve bu da miyokardda dahil olmak üzere çeşitli organlarda doku ödemine neden olabilmektedir.


Kristalloid sıvılar izotonik, hipotonik, hipertonik solüsyonlar olarak üçe ayrılırlar. Osmolaritesi insan serum osmolaritesine yakın solüsyonlar izotonik solüsyonlar, osmolaritesi insan serum osmolaritesinden düşük solüsyonlar hipotonik solüsyonlar, osmolaritesi insan serum osmolaritesinden daha yüksek solüsyonlar ise hipertonik solüsyonlar olarak isimlendirilirler.


İzotonik Solüsyonlar ve içerikleri


Hipotonik solüsyonlar ve içerikleri

Hipertoniktonik solüsyonlar ve içerikleri

Prime solüsyonu olarak kullanılan Laktatlı Ringer ve Isolyt S solüsyonları dengeli kristalloid solüsyonlardırlar. Nötral pH değerine sahiptirler. İnsan plazmasındaki elektrolit iyon değerine benzer oranlarda elektrolit içerirler.


Dengeli kristalloid solüsyonlar

Laktatlı Ringer hafif hipotonik ve elektrolit içeriği olarak en fizyolojik sıvıdır. 1880 yılında Sydney Ringer tarafından ringer solüsyonu oluşturulmuş, 1930 yılında Alexis Hartmann tarafından ringer solüsyonuna laktat ilavesi yapılarak Laktatlı Ringer (Hartmann solüsyonu) olarak isimlendirilmiştir.


Elektrolit içeriği ve ozmolaritesi açısından plazmaya en yakın olanı Ringer Laktat (RL) solüsyonu gibi görünmektedir. Diyabetik hastalarda laktat glikojenik yolla glukoza dönüşebileceğinden laktat içerikli solüsyonlar dikkatli kullanılmalıdır. Laktatlı Ringer solüsyonunda bikarbonat kaynağı olarak laktat kullanılır. Laktatlı Ringer içerisindeki laktat karaciğerde bikarbonata dönüşerek metabolik asidoz oluşumunu önlemede ve var olan metabolik asidozun tedavisinde etkili olur.


Laktatlı ringer solüsyonunda bikarbonat kaynağı olarak kullanılan laktatın yerine, Isolayt S solüsyonunda asetat ve glukonat vardır. Isolayt S'in içeriğindeki Mg miyokardın adenozin trifosfat (ATP) metobolizmasında ve hücre içi enerjisinde önemli role sahiptir.


%5 Dekstroz solüsyonu 50g/L dekstroz içerir ve 250 mOsm/L osmaliriteye sahiptir. %5 Dekstrozun sudaki çözeltisindeki şeker hızla metabolize olur. İnsülin kullanılması gereken diyabetik hastalarda hipoglisemiyi önlemek için kullanılır.


Prime solüsyonunda tampon olarak bikarbonat, böbrek koruyucu olarak mannitol (3mg/kg), antikoagulan olarak heparin kullanılmaktadır.


Kolloid Sıvılar


Albumin (69000 Dalton), dekstran (70000 Dalton) gibi büyük moleküllerin sudaki çözeltilerinden oluşan bileşikler kolloid solüsyonlar olarak isimlendirilirler. Kolloid solüsyonlar; plazma yerine geçebilir, plazma proteinlerinin bazı görevlerini üstlenebilirler. Bu işlevlerin en önemlisi kolloid osmotik basınç (KOB) basınç olarak adlandırılan sıvı bağlama kapasitesi olduğundan dolayı bu solüsyonlar plazma genişleticiler olarak da isimlendirilirler. Kolloid solüsyonların kapiller ve glomeruler membrandan geçme özellikleri kristalloid solüsyonlardan daha azdır. İçeriklerinde bulunan yüksek molekül ağırlıklı maddelerin kolloid osmotik aktiviteleri bu solüsyonların damar içinde kalmasını sağlar. Kolloid solüsyonların çoğunlukla intravasküler yarı ömürleri 3-6 saat arasında değişmektedir.


İdeal bir kolloid solüsyon, uygun bir kolloid ozmotik basınca sahip olmalı ve sadece intravasküler alanda kalabilmeli, yarı ömrü uzun ve maliyeti uygun olmalı, raf ömrü uzun olmalı ve özel saklama koşulu bulunmamalı, toksik maddelerden arındırılmış olmalı, yan etkisi bulunmamalı, enfeksiyona yol açmamalı, organ fonksiyonlarını ve immun fonksiyonları etkilememelidir.


 

Kolloid solüsyonlar doğal kolloidler ve yapay kolloidler olarak ikiye ayrılmaktadır.


Doğal Kolloid Sıvılar


Plazma protein fraksiyonu (PPF), insan serum albumini (HSA), taze donmuş plazma (TDP) doğal kolloidlerdir. Doğal kolloidler pahalıdırlar, maliyetleri yüksektir ve zor temin edilirler.


Plazma Protein Fraksiyonu (PPF)


Soğuk etanolle insan plazmasının çöktürülmesi işleminden sonra, pastörizasyon ile hazırlanır. İçeriğinde %85 albuminle birlikte %15 globulinde bulunur. Etkileri ve kullanım şekli albuminle benzerlik göstermektedir. çeriğinde bulunan prekallikrein aktivatoru sebebi ve allerjik yapısı nedeniyle aşırı hipotansiyon ve damar dışına çıkışa neden olabilmektedir. %4-5'lik solüsyonlar halinde bulunur.


İnsan Serum Albümini (HSA)


Büyük miktarda plazmanın aşamalı olarak fraksiyone edilip son ürünün pastörizasyonu ile elde edilen volüm artırıcı bir proteindir. İnsan plazması ya da plesentasından elde edilir. 10 ile 15 saat arasında yarı ömre ve 17 m/g su bağlama kapasitesine sahip olup %5, %20, %25'lik çeşitli solüsyonlar halinde bulunmaktadır. % 5’lik albuminin (50 g/L) onkotik basıncı 20 mmHg’dır, onkotik etkisi ise yaklaşık olarak 12-18 saat arasındadır. % 25’lik albuminin (250g/L) onkotik basıncı 70 mmHg olup plazma volümünü, infüze edilen volümün 4-5 katı kadar genişletebilmektedir. Hipovolemide, intersitisyel alandan sıvı çektiği için %25'lik albümin volüm replasmanı amacı ile kullanılmamalıdır. Hipoproteinemi durumunda intersitisyel alandan vasküler alana sıvı transferi amacı ile kullanılır. Prime solüsyonuna eklenerek kullanıldığında perfüzyon sisteminde bulunan yüzeyleri protein tabakası ile kaplayarak trombosit aktivasyonunu geciktirir. Damar içi volümde ani genişleme yaparak pulmoner ödeme yol açabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Allerjik ve anafilaktoid reaksiyonlara ve hepatit, HIV gibi bulaşıcı enfeksiyonlara neden olabilmektedir ve üretimi yüksek maliyetlidir.


Taze donmuş plazma (TDP)


Kanın alındıktan hemen sonra ya da +2 ile +6 derece arasında en fazla 6 saat bekletilerek içindeki şekilli elemanların soğutmalı santrifüj ile ayrıştırılmasından sonra kalan kısmına plazma denir. Birkaç saat içinde şok veya kuru buz ile dondurularak taze donmuş plazma olarak isimlendirilir. -40 derecenin altında 24 ay, - 30 derecede 12 ay, -25 derecede 6 ay ve -18 derecede 3 ay saklanabilir. Çözünme işlemi 30-37 °C suyun içinde yaklaşık olarak 15-20 dk içerisinde gerçekleştirilir. Çözüldükten hemen sonra kullanılmalı ve tekrar dondurulmamalıdır. İçeriğinde normal düzeyde pıhtılaşma faktörleri, 400-800 mg fibrinojen, 100-300U faktör 8 bulunur. Pıhtılaşma faktörlerinin yetersizliğini gidermek, yanık ve kanamaya bağlı plazma kayıplarını yerine koymak amaçlı kullanılır. Cross match gerekli olmayıp, ABO uygunluğuna bakılarak kullanılır, hepatit B, HCV ve HIV enfeksiyon taşıma riski bulunmaktadır. Günlük kullanım miktarı 12-15 ml/kg (2-4 paket) arasında değişmektedir.


Yapay Kolloidler


Dekstran solüsyonları, nişasta solüsyonları ve jelâtin preparatlarıdır. Kolay elde edilirler ve doğal kolloidler kadar hacim genişletici etkileri vardır. Enfeksiyon riski taşımazlar, ucuzdurlar, yan etkileri bakımından doğal kolloidlerle aralarında belirgin fark yoktur. Bu nedenlerle volüm tedavisi ve hemodilüsyon sağlanması istenen durumlarda yapay kolloidler doğal kolloidlere kıyasla daha çok tercih edilmektedirler.


Dekstran Solüsyonlar


Yüksek molekül ağırlıklı doğal polisakkaritlerin hidrolizi ile elde edilip 20-25 ml/g su bağlama kapasitesine ve 40 mmHg onkotik basınca sahip olan solüsyonlar olup ana maddesi şeker pancarıdır. En çok kullanılan iki çeşidi bulunup, bunlar Dextran 70(Makrodex MA 70000, Eczacıbaşı Baxter, İstanbul, Türkiye ) %6'lık ve dextran 40 (Rheomacrodex MA 40000, Eczacıbaşı Baxter, İstanbul, Türkiye) %10 solüsyonlardır.



Dekstran Solüsyonlar ve elektrolit içerikleri

Kanda amilaz tarafından depolimerize edilerek yıkımı sağlanır. Dextran 70 uzun etkili olması nedeniyle (yarı önrü 12 saat) volüm replasman tedavisinde daha çok tercih edilir. Dextran 40 ise kan vizkositesini azaltarak mikrosirkülasyonun düzelmesini sağlamaktadır. Dextranlar antiplatelet etkileri nedeniyle antitrombin3 ve fibrinojen düzeylerini ileri derecede düşürürler ve trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Günde 1,5 g/kg dozunu aşarsa kanamaya eğilimi arttırmakta, günde 20 ml/kg'ın üzerinde verildiğinde kanama zamanında uzamaya ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açmaktadır. Dextranlar antijenik özellik taşırlar.


Nişasta Solüsyonları


Hidroksietil nişasta (HES), ana maddesi mısır nişastası olup, mısır nişastasındaki amilopektinden, hidroksietil subsitusyonu ile elde edilir. Molekül ağırlıklarına göre düşük (130.000 D), orta-düşük (200.000 D) ve yüksek (450.000 D) gibi çeşitleri bulunmaktadır. Hespan (Hetastarch, Novaplus, USA) yüksek molekül ağırlıklı, Heas Steril (Pentastarch) orta-düşük molekül ağırlıklı, Voluven (Tetrastach, Fresenıus, Deutschland) düşük molekül ağırlıklı solüsyonlardır.


Nişasta solüsyonları ve elektrolik içerikleri

HES'in kolloid osmotik gücünü, farmakokinetiğini, doku ve plazmadaki akümülasyonunu ve perifrik etkilerini (koagulasyon ve böbrek fonksiyonları üzerine olan) belirlemede moleküler ağırlık (Mw) önem taşımaktadır. Hespan (Hetastarch) yüksek molekül ağırlıklı solüsyonunun yarılanma ömrü yaklaşık 10-12 saat, volüm genişletici etki süresi 6-8 saat arasında olup uzun süreli volüm replasmanı olarak kullanılır. Heas Steril (Pentastach) orta-düşük molekül ağırlıklı solüsyonunun yarılanma ömrü yaklaşık 3 saat, volüm genişletici etki süresi 4 saat arasında olup orta süreli volüm replasmanı olarak kullanılır. Voluven (Tetrastach) düşük molekül ağırlıklı solüsyonunun volüm genişletici etki süresi yaklaşık 4 saat kadar olup kullanımı daha çok hipovolemi ve şok tedavisinde tercih edilir.


HES etkili ve ucuz bir volüm genişleticidir. Allerjik reaksiyonlarının görülme sıklığı dextran solüsyonlar preparatlarından ve jelatin daha azdır. Yan etki olarak bulantı, kusma, ateş, üşüme, cilt döküntüsü, uzun süreli ve inatçı kaşıntı görülebilmektedir.


Jelatin Preparatları


Ana madde olarak büyük baş hayvanların kemik ve kollajen dokuları kullanılarak, kollajenin hidrolizi işlemi elde edilirler. Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelefusine, Braun, Melsungen, Germany), Polijelin (%3.5 Haemaccel, Dem, Kadıköy, İstanbul) olarak 2 türü bulunmaktadır.


Jelatin Preparatları ve elektrolit içerikleri

Jelatin preparatları hipovolemi, şok tedavisi, intraoperatif hemodilüsyon ve prime sıvısı olarak kullanılırlar. Büyük miktarda böbrek yoluyla atılırlar ve molekül ağırlıkları düşük olduğundan atılımları hızlı gerçekleştiği için etkileri 2-3 saat kadar kısa sürer. Hafif diüretik etkisi gösterirler ve idrarın özgül ağırlığını arttırırlar. Büyük volümlerde verilince yetersiz pıhtı oluşumuna neden olurlar. Hayvani kaynaklı olduklarından dolayı Creutzfeldt-Jacob hastalığı (Deli dana hastalığı) ve Bovine Spongioform Ensefalite (BSE) gibi hastalıklara neden olabilmektedirler.


 

Kardiyopulmoner Baypassta Kan Kullanımımı Azaltan Mekanik Yöntemler


Akut Normovolemik Hemodilüsyon


Akut normovolemik hemodilüsyon kan transfüzyonundan sakınmak veya transfüzyon miktarını minimuma indirgeyebilmek için geliştirilmiş, hastanın kendi kanının indüksiyon sonrası alınıp, saklanması ve aynı hastaya perioperatif dönemde yeniden verilmesini içeren bir ototransfüzyon şeklidir.


Anestezi indüksiyonundan hemen sonra periferik kalın bir venden, santral kateterden veya arterden antikoagülan (CPDA -1) içeren torbalara kan alınırken, aynı anda normovolemiyi sağlamak amacıyla kristalloid veya kolloid gibi solüsyonlarla volümün replase edilmesi ve gerekli olduğunda alınan kanın hastaya geri verilmesi esasına dayanır. İşlem esnasında periferik oksijen satürasyonu, kan basıncı, kalp atımı ve elektrokardiyogram (EKG), santral venöz basınç ölçümü (CVP) parametreleri monitörizasyon ile takip edilmelidir.


Akut normovolemik hemodilüsyon, hematokrit değeri %36’nın ve hemoglobin düzeyi 12 gr/dl’nin üzerinde olan hastalarda 1500-2000 ml veya 10-15 ml/kg kan alınarak uygulanır. Alınacak kan miktarı hedeflenen hemodilüsyon derecesine ve hematokrit seviyesine bağlı olarak değişir.


Otolog kanın alınması esnasında alınan 1 ml kan için, 1 ml kolloid ve 0,5-1 ml kristalloid solüsyonu verilmeli ve alınmış otolog kanın hastaya geri verilmesinden 5-15 dk önce 0,15-1 mg/kg dozunda furosemid uygulanarak verilen kristalloid ve kolloid solüsyonların idrarla atılımı sağlanmalıdır.


Torbalanan kan 6 saatten önce verilecek ise trombosit fonksiyonlarının korunması için oda sıcaklığında saklanmalı, verilmesi 6 saatten uzun sürecek ise soğutulmalıdır.


Akut normovolemik hemodilüsyonun homolog kan transfüzyonunda azalma, eritrositler, pıhtılaşma faktörleri ve trombositler olarak hastaya geri döndüğü için postoperatif kan kaybında azalma, doku perfüzyonunu ve dokuya oksijen sunumunu artırma, düşük maliyet, ekstra zaman gerektirmeme, transfüzyona bağlı hastalıkların geçişinin olmaması, hemolitik, allerjik reaksiyonların gözlenmemesi, uygulama kolaylığı, aşırı kanama durumunda hazır kan bulunması ve alınan kanın KPB'nin olumsuz etkilerinden korunması gibi avantajları bulunduğu gibi ek monitorizasyon, ekipman ve personel gereksinimi ve alınan miktara bağlı olarak anemi ve hemodinamik parametrelerde bozulma gibi dezavantajları da bulunabilmektedir.


Ultrafiltrasyon


Ultrafiltratörler KPB devresine eklenerek, fazla sıvıyı kanı arteriyel uçtan alıp venöz uca doğru atma yöntemiyle süzerek uzaklaştıran mikro delikli çökük liflerden (0.3-0.4 μ) oluşmuş cihazlardır.

Ultrafiltrasyon temel olarak basınç uygulanarak sıvı transportu sağlar. Bu sıvı transportu esnasında su, elektrolitler ve küçük moleküller yarı geçirgen bir membran üzerinde hidrostatik basınç uygulanarak karşı tarafa geçirilirken, kan hücreleri ve plazma proteinleri gibi büyük moleküllerin geçişi engellenir.


Ultrafiltrasyonda amaç KPB sırasında başlangıç volümünün total vücut sıvısına ilavesi ve inflamatuar yanıta bağlı kapiller geçirgenliğin artması nedeniyle oluşan volüm yükünü ortadan kaldırmak, konsantrasyonunu sağlamak, kan hemoglobin düzeyini yükseltmek ve inflamatuar yanıtı azaltmaktır. KPB sırasında oluşan dilüsyonel anemiyi ortadan kaldırmada oldukça etkin ve kolay bir yöntem olup serum elektrolit konsantrasyonlarında veya asid-baz dengesinde herhangi bir değişikliğe neden olmaz.


Perfüzyonist için volüm kontrolüne yardımcı, ucuz, etkili ve basit bir yöntemdir. Ultrafiltrasyon uygulanan zamana ve uygulanırken kullanılan yönteme göre iki çeşide ayrılır. KPB esnasında ve daha çok ısınma döneminde uygulanan ultra filtrasyon şekline Konvansiyonel Ultrafiltrasyon (KUF), KPB sonlandırıldıktan sonra sıklıkla kanın aort kanülden alınıp, hemokonsantratörden geçirilerek ve venöz kanülden sağ atriyuma verilmesiyle uygulanan ultrafiltrasyon şekline Modifiye Ultrafiltrasyon (MUF) denir.


Ototransfüzyon


Ototransfüzyon (cell saver) cihazı ile aspirasyon yöntemi uygulanarak kanın toplanması, serum fizyolojik ile yıkanması, işlenmesi ve tekrar hastaya geri verilmesi şeklindeki sisteme ototansfüzyon denilmektedir. Ototransfüzyon yöntemi ile açık kalp cerrahisinin en önemli komplikasyonlarından birisi olan kanama ile kaybedilen kan yerine konulabilmekte, homolog kan kullanımı azalmakta ve hematokrit düzeyi yükselmektedir.


Kan çift lümenli aspiratör tubing sistemi ile aspire edilirken ve genellikle heparinize izotonik olan antikoagülansolüsyon ile karıştırılarak sistemik heparinizasyon öncesi ve protamin ile nötralizasyon sonrası da antikoagulasyon sağlanır. Antikoagulasyonu sağlanmış kan filtre edilerek ototransfüzyon rezervuarından bir sentrifugal latham havuzu içine pompalanıp burada hücresel komponentlerinden ayrıştırılarak eritrositlerin plazmadan ayrıştırılması sağlanır. Ayrıştırılan eritrositler salin solüsyonu ile yıkanarak aktive lökositlerin, fibrin yıkım ürünlerinin, inflamatuar ajanların ve doku partiküllerinin azaltılması ve heparinin uzaklaştırılması sağlanır. Elde edilen eritrositler yeniden infüzyon edilmek üzere kan torbasına gönderilir ve ototransfüzyon işlemi tamamlanarak aspire edilip rezervuara gelen kanlar için işlem tekrar edilir. İşlem esnasında yıkama hızları, yüksek yıkama hızları (>600 ml/dk) eritrositlerin parçalanarak dağılmasına, düşük yıkama hızları ise (<200 ml/dk) artıkların yetersiz temizlenmesine neden olabileceğinden önem taşımaktadır.


Ototransfüzyon sistemi ile hasarlı eritrositler ve diğer doku partikülleri yıkanarak büyük oranda temizlense de enfeksiyon ajanları ve tümör hücreleri tamamen yok edilemedikleri için enfekte ve onkolojik hastalarda kullanımı uygun değildir. Plazma proteinlerini, trombosit ve lökositleri de yıkayarak kandan uzaklaştırmasından dolayı postoperatif kanama ve enfeksiyon riski oluşturduğu düşünülmektedir. Ayrıca özel setler ve sistemler kullanılmasından kaynaklı maliyeti yüksek bir sistemdir.


Venöz Vakum Drenaj Sistemi


Venöz vakum drenaj, KPB esnasında venöz dönüşün yer çekiminin etkisi ile yeterli olmadığı durumlarda vakum yardımı ile venöz drenajı artırarak yeterli akıma ulaşabilmek için kullanılan basit ve etkili bir sistemdir. Temel amaç venöz rezervuar içerisine vakum verilerek venöz dönüş artırmak ve ilave mai ya da kan ürünü kullanmamaktır. Mikroemboli ve kan travma riskini azaltabilmek için mümkün olduğunca -30 mmHg’nin altında, düşük vakum uygulanmalıdır (55). Vakum destekli venöz drenaja başlamadan önce oksijenatörün serbest hava çıkışı kısmı kapatılmalı ve rezervuarda vakum sızdıracak herhangi bir açık bölüm bırakılmamalıdır. Venöz vakum drenaj sonlandırıldığında, oksijenatörün serbest hava çıkışı açılmalı, oksijenatöre giren havanın sıkışarak masif hava embolisine neden olması önlenmelidir.


Venöz vakum drenaj yönteminin venöz dönüşü artırarak cerrahi sahayı rahatlatmak ve yeterli akıma ulaşabilmek, ince venöz hat ve küçük venöz kanül kullanımına olanak sağlamak, ilave mai gereksinimi ve hemodilüsyonu engelleyerek kan kullanımını azaltmak avantajları, mikroemboli ihtimali ve kan travma riskini arttırabilme de dezavantajları olarak sıralanabilir.


Mini Kardiopleji (Mikropleji)


KPB esnasında hızlı bir şekilde kalbi diastolik safhada durdurarak arrest sağlamak ve arrest sonrasında kalpte gelişen iskemiye ve reperfüzyon hasarına karşı miyokardı korumak amacıyla geliştirilmiş tüm solüsyonlara kardiyopleji solüsyonları denir. Kardiopeji solüsyonları uygulama ısı, yöntem ve içerikleri farklı olmakla birlikte genel olarak kristalloid, kristalloid ve kan karışımı ve sadece kan kardiopleji olmak üzere üç çeşide ayrılırlar. Mikropleji 1/4 oranında kristalloid-kan karışımı ya da kristalloid kardiopleji kullanmaksızın hastanın kendi kanını kullanarak kardiopleji verme yöntemidir. Böylece kristalloid kardiopleji kullanılarak oluşturulan hemodilüsyon azalmakta hemodilüsyonel aneminin engellenmesi ile kullanılan kan ve kan ürünü miktarı azalmaktadır.


Kan kardiopleji kullanılacak ise içerikleri pompadan alınan oksijenize kanın içine eklenerek verilebilmektedir. 1/4 kan kardiopleji kullanılması durumunda direk oksijenatörden alınan kan ve kristalloid kardiopleji ayrı birer roller pompadan geçirilip roller pompa sonrası karışarak ısı, basınç ve akım kontrollü olarak verilebilmektedir. Kan kardioplejisinin düşük doz olarak verilmek istendiği durumlarda oksijenatörden alınan kanın bir roller pompadan geçirildikten sonra enjektörde bulunan K+ ve Mg içeriklerinin perfüzyon pompası aracılığı ile kana eklenerek akım ve basınç kontrollü olarak verilebilmesi mümkündür.


Kardioplejik solüsyonlara uygulanan ilaç miktarları kliniklere göre farklılıklar gösterebilse de genellikle ilk doz kardioplejilerde K+ oranı 30 mEq/lt olarak ayarlanırken, 20 dakika aralıklarla tekrarlayan dozlarda 10-15 mEq/lt’ye kadar düşebilmektedir.


Heparin Kaplı Sistemler


KPB esnasında pıhtılaşmayı engellemek için oluşturulan antikoagulasyonla birlikte KPB sırasında veya sonrasında; kanın yabancı yüzeyle teması ile hemostatik mekanizmanın bozulması sonucu kanamalar, pulmoner ödem, nörolojik değişiklikler ve multiorgan hasarları görülebilmektedir. KPB'dan kaynaklanan kontrendikasyonların azalması yönünde yapılan çalışmalar esnasında mikrovasküler endotelyumun luminal yüzeyinde, biyolojik aktif maddelerle birlikte, heparin benzeri moleküllerin (heparan sülfat) bulunduğu görülmüş ve KPB sistemlerinin yüzeylerinin heparinle kaplanması düşünülmüştür. Heparin Kaplı Sistem (HKS)'lerin düşük doz sistemik heparinizasyon yöntemi (1,5 mg/kg) ve düşük ACT değerleri ile kanama miktarını ve KPB'ın eritrositler üzerindeki olumsuz etkilerini azaltılabildiği bildirilmektedir.


Mini Dolaşım Sistemleri


Mini dolaşım sistemleri, kardiyotomi rezervuarı içermeyen, standart perfüzyon devrelerine göre daha kısa tubing sistemlerine sahip, minimalize, kapalı sistem perfüzyon devreleridir. Kapalı sistem olduğu için aspiratör olarak ototransfüzyon sistemi ve pompa kafası olarak santrifugal pump kullanılır. Volüm kontrolü ve vent hattı bağlantısı için bir drip chamber bulunur. Perfüzyon esnasında sisteme hava girmesi ve giren havanın çıkarılması kapalı sistem olan minimal devrelerde venöz rezervuar olamadığından dolayı sorun oluşturabilmektedir. Venöz hatta hava kontrolü için bubble dedektör ve toplanan havanın çıkarılabilmesi için venöz bubble trap bulunur. Kardiopleji perfüzyon sisteminden normotermik mini kan kardioplejisi olarak verilir. KPB öncesi yarım doz heparinizasyon (150 IU/kg) yapılır ve KPB esnasında ACT değeri 250 ile 300 saniye arasında tutulacak şekilde çalışılır. Prime miktarı en fazla 900 ml’dir. Azalan hemodilüsyon ile hemoglobin ve hemotokrit değerlerinin daha yüksek, kan ve kan ürünleri kullanımının daha az olduğu bildirilmiştir. Kan hava teması olmamasından kaynaklı açık sistemlere oranla platelet fonksiyonlarının daha iyi korunarak postoperatif drenaj miktarının daha az olduğu da belirtilmektedir. Diğer kan kullanımını koruyucu yöntemler arasında, ekstra setler ve donanımlar gerektirmesinden dolayı maliyeti yüksek bir sistemdir.


 

Retrograd Otolog Prime (ROP)


ROP yöntemi KPB’a başlamadan önce perfüzyon sistemini hastanın kendi kanı ile doldurularak prime solüsyonunu minumuma indirgemeye, hemodilüsyonu sınırlamaya, hemodilüsyonel anemiyi azaltarak, kan kullanımını azaltmaya ve/veya engellemeye çalışan bir yöntemdir.


KPB’ın başlangıcı ile birlikte pompa prime solüsyonundan kaynaklı zorunlu hemodilüsyon meydana gelir. Kalp cerrahisi hastalarında bu hemodilüsyon ve oluşturduğu hemodilüsyonel anemi kan transfüzyonu için büyük risk oluşturmaktadır. ROP yöntemi pompa başlangıç solüsyonu olarak hastanın kendi kanını kullanır. ROP yöntemini uygulayabilmek için KPB başlamadan perfüzyon sistemine bir hat eklenmekte prime solüsyonu bu hatta bağlı bir torbaya alınmakta ve hemodinaminin müsaade ettiği miktarda sistem hastanın kendi kanı ile doldurulmaktadır. Böylece prime solüsyonu mümkün olan en az seviyeye çekilmekte ve prime solüsyonuna bağlı dilüsyon oluşmadan önlenmeye çalışılmaktadır. ROP yöntemi ile KPB ın başlaması ile oluşan hemodilüsyonel aneminin önlenebileceği ve kan transfüzyonunun önemli miktarda azalabileceği bildirilmektedir.


ROP, Panico ve Neptün tarafından 1959 yılında, teklif edilen banka kanı harici başlangıç solüsyonu kullanımı yönteminin modifikasyonu olan çok düşük maliyetli bir uygulamadır. İlk olarak Rosengart ve arkadaşları tarafından 1998 yılında tarif edilmiştir.

Daha önceleri preoperatif anemili ve küçük vücut yüzey alanı gibi risk faktörlerine sahip hastalarda, ROP uygulaması ile hemodilüsyon azaltılarak hematokrit arttırılmış, KPB esnasında ve intraoperatif dönemde kan transfüzyonunun azaltılması sağlanmış daha sonraları tüm açık kalp cerrahisi hastaları için önerilmiştir.


ROP işlemine başlamadan önce perfüzyon devresine prime solüsyonunun torbalanmasına izin verecek bir sistem yerleştirilir.



ROP torbası tasarımlı perfüzyon sistemi

ROP işlemine, işlem esnasında hemodinamide bir bozulma olduğu anda hemen KPB’a başlayabilmek için hasta tam doz heparinize ve kanüle edilip KPB için bütün hazırlıklar tamamlandıktan sonra ve KPB'a geçilmeden hemen önce başlanır.


Amaç; prime solüsyonu miktarını minumum seviyeye indirgemek ve torbalanan solüsyon miktarını çoğaltarak prime solüsyonunundan kaynaklı hemodilüsyonu azaltmak ya da önlemek olduğundan dolayı torbalama işlemine hemodinamik parametrelerin müsade ettiği miktarda devam edilmelidir.


İşlem esnasında KPB'ın her safhasında olduğu gibi monitörizasyon takibi ve anestezi ekibi ile işbirliği büyük önem taşımaktadır. Arter kan basıncı, periferik O2 satürasyonu, elektrokardiyografi (EKG), santral venöz basınç (CVP); pulmoner arter basıncı (PAP) ve serebral oksijen saturasyonu (NIRS) parametreleri sürekli takip edilmelidir. ROP esnasında sistolik arter basıncının 80 mmHg'nin altına düşmesine müsaade edilmemeli, gerektiğinde hastalar 30 derece başaşağı pozisyona getirilmeli ve vazokontrüktür ilaçlarla desteklenmelidir. Takip edilen parametrelerin herhangi birisinde bozulma ve arteriyel kan basıncında düşme olduğunda işlem sonlandırılarak hemen KPB'a başlanmalıdır.

ROP yaklaşık 5-8 dakika içinde yavaş yavaş uygulanmalıdır. İşlem hızlı gerçekleştirildiğinde hemodinamide ani bozulmalara neden olabileceğinden amacına ulaşmadan sonlandırılarak hemen perfüzyona başlanması gerekebilir. İşleme önce arteriyel hattan başlanır. Prime torbalama hattının klempi açılarak arteriyel hatta ve arteriyel filtrede bulunan prime solüsyonu yavaş yavaş yerçekiminin etkisi ile drenaj yoluyla torbalanarak hattın hastanın kanı ile dolması sağlanır ve hat hasta kanı ile doldurulduktan sonra klemp kapatılır.


Daha sonra venöz hattın prime solüsyonu torbalanır. Torbalama esnasında venöz hatta yerleştirilen klemp belli aralıklarla yavaş yavaş açılarak yerçekiminin etkisi ile prime solüsyonu torbaya yönlendirilir. Bu bölüm perfüzyonistin tercihine bağlı olarak direk torbaya yönlendirme veya rezervuara alınıp oradan torbaya yönlendirme şeklinde yapılabilmektedir. Klemp birden açılmayarak hastanın ani volüm kaybı ve hemodinamik parametrelerin bozulması engellenmeye çalışılır. Venöz hat hasta kanı ile doldurulduktan sonra torbalama hattının ve venöz hattın klempleri kapatılır.


Son olarak sırasıyla rezervuarın, pompa dönüş kafa hattının ve oksijenatörün prime solüsyonu torbalanır. İşleme başlamadan önce arteriyel hatta klemp konularak pompa kafası dönmeye başladığında prime solüsyonunun arteriyel hatta ve hastaya gitmesi engellenir. Venöz hat ara ara açılarak venöz hattan rezervuara doğru hasta kanı yönlendirilir ve bu esnada pompa kafası perfüzyon sistemi içerisinde basınç oluşturmayacak şekilde döndürülerek rezervuardaki prime torbaya gönderilir. Bu bölümlerin torbalama işlemi yine perfüzyonistin tercihine bağlı olarak venöz hattın dışında arteriyel filtre ile venöz rezervuar arasında bulunan şant açılarak arteriyel hattan venöz rezervuara hasta kanı aktarılması yöntemi ile de yapılabilmektedir. Bu bölümlerin de prime torbalama işlemi tamamlandıktan sonra venöz hattın ve prime torbalama hattının klempleri kapatılır ve arteriyel hatta konulan klemp kaldırılır. Bütün işlemler tamamlandıktan sonra perfüzyona başlanır.


Perfüzyon sonlandırıldıktan sonra torbalanan prime solüsyonunun sisteme yeniden verilerek sistemdeki hasta kanının hastaya gönderilmesi, oksijenatör ve tubing set içerisinde hasta kanı bırakılmamasının hedeflendiği işleme Antegrad Otolog Prime (AOP) denilmektedir. AOP işlemi hasta kanının perfüzyon sonrası hava kontrolü yapıldıktan sonra aort kanülden verilerek yapılabildiği gibi venöz kanülden sağ atriuma verilmesi ile de yapılabilmektedir.


ROP uygulaması hastaya ek bir girişim gerektirmemekte, çok düşük maliyetlerle ve çok kısa sürelerde gerçekleştirilebilmekte, prime solüsyonunundan kaynaklı zorunlu hemodilüsyonu oluşmadan engellemekte, kan transfüzyonu minumuma indirgemekte ve/veya azaltmakta, transfüzyona bağlı hastalıkların geçişini azaltmakta ve/veya önlemekte ve kolaylıkla uygulanabilmektedir.



ROP yöntemi ile arteriyel hattın hasta kanı ile doldurulması

ROP yöntemi ile arteriyel ve venöz hattın hasta kanı ile doldurulması

ROP yöntemi ile perfüzyon sisteminin hasta kanı ile doldurulması

 

Kalp cerrahisinde önemli yeri bulunan KPB avantajlarının yanında komplikasyonları nedeniyle çeşitli çalışmalara konu olmaktadır. En çok tartışılan konular arasında KPB'ın başlaması ile prime solüsyonunun meydana getirdiği hemodilüsyon, prime solüsyonu miktarı, kan transfüzyonları ve komplikasyonları yer almaktadır. Kan kullanımının diğer cerrahilere oranla daha yüksek olduğu kalp cerrahisinde kan transfüzyonları komplikasyonları da beraberinde getirmektedir. Kan transfüzyonları solunumsal komplikasyonlar, bakteriyel enfeksiyonlarda artış ve allerjik transfüzyon reaksiyonlarına neden olabildiği gibi yüksek maliyetlere de mal olabilmektedirler. Bu sebeple kan transfüzyonundan mümkün olduğunca kaçınılmalı, faydanın oluşabilecek zarardan çok daha üstün olduğu durumlarda uygulanmalıdır.


Bununla birlikte ciddi preoperatif anemi de operasyonun sonucunu etkileyebilecek riskler içermektedir. Yara yeri enfeksiyonları, renal ve pulmoner fonksiyonlarda bozulma, yoğun bakım ve hastanede kalış süresinde uzama ve mortalitede artış preoperatif anemi sonucunda görülebilen komplikasyonlardandır. Yapılan büyük çaplı gözlemsel çalışmalarda KPB esnasındaki hematokrit değerleri ve hemodilüsyonel etki ile perioperatif morbidite ve mortalite arasında doğrudan ilişki tespit edilmiştir. Hemodilüsyon etkisi ile dokuya O2 sunumunda azalma oluşmaktadır. Anemide hedef dokuya yeterli düzeyde O2 ulaştırabilecek Hb düzeyinin oluşturulabilmesidir. Bu düzey hastaya, yaşına ve ek patolojilere göre değişebilmektedir. İzin verilen anemi sınırları 70 yaş üzerinde 8gr/100 ml, 70 yaş altında 7gr/100 ml olarak kabul edilmektedir.


Banka kanları rutin serolojik testler yapılsa ve virüs bulaştırma riskini yok etmek için çeşitli işlem aşamalarından geçirilseler bile enfeksiyon bulaştırabilmektedirler. Schootstedt ve arkadaşları 3000 vericiden kan verme öncesi yapılan serolojik testler negatif olmasına rağmen, transfüzyon sonrası PRC ile sonraki aramada yapılan testlerde 2 hastada hepatit B ve 24 hastada hepatit C’nin pozitif olarak tespit edildiği bildirilmişlerdir.


Chikvem ve arkadaşları 364 sağlıklı kan vericisi ie yaptıkları çalışmalarında vericilerde %14.9 hepatit B, %5.8 HIV-1ve %4.1’de Plasmodium Falciparum seropozitif olarak tespit etmişlerdir. Her iki çalışmanın sonucu da kan kullanımı kanusunda ne kadar titiz davranılması gerektiğini düşündürmektedir.


Homolog kan transfüzyonunun barındırdığı riskler araştırmacıları ucuz, güvenilir ve kan kullanımını azaltmaya yönelik yöntemler geliştirmeye teşvik etmiştir. Kan kaybını ve kullanımını önlemeye yönelik metodların kullanılması kan transfüzyonu gereksinimini önemli miktarda azaltmaktadır.


Açık kalp cerrahisinde de oluşturduğu riskleri yok edebilmek ve daha güvenilir bir operasyon sağlama açısından kan ve kan ürünleri kullanımı klinikler olarak çeşitli yöntemlerle en aza indirgenmeye çalışılmaktadır. Bu çalışmanın temeli de ROP uygulamasının standart prime solüsyonu kullanımına oranla Hb, Hct oranları ve kan ve kan ürünleri kullanımı üzerine etkilerini araştırmak üzerine kurulmuştur.


Kan koruyucu yöntemlerin birçoğu kan kullanımını azaltmakta fakat ekstra donanımlar gerektirdiğinden yüksek maliyetlere neden olabilmektedir. Bazıları yüksek maliyetleri, bazıları olası komplikasyonları, bazıları da uzun zamanlar gerektirdiğinden her zaman her yerde kullanılamamaktadırlar.


İntraoperatif kan koruma sistemi olarak uygulanan ANH yönteminin alınan miktara bağlı olarak anemi ve hemodinamik parametrelerde bozulma, venöz vakum drenaj sisteminin ise mikroemboli ihtimali ve kan travma riskini artırabilme gibi dezavantajları bulunmaktadır.


Kan koruma yöntemlerinden bir diğeri de cell saver kullanımıdır. Cell saver yönteminin dezavantajlarından biri rutin kullanım için fiyatınının yüksek olmasından dolayı her operasyonda kullanılamaması diğer bir dezavantajı da plazma proteinlerini, trombosit ve lökositleri de yıkayarak kandan uzaklaştırmasından dolayı postoperatif kanama ve enfeksiyon riski oluşturduğunun düşünülmesidir.


Ultrafiltrasyon sistemi ise aşırı sıvının çekilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Oluşan hemodilüsyonun düzeltilmesi yavaş gerçekleştiği için zamana gereksinimi oluşmaktadır. Ayrıca ekstrakorporeal sistemde bir şant oluşturduğundan arter pompa akışında artış gerektirmektedir. Ekstra maliyet getiren ve dilüsyonu oluştuktan sonra engellemeye çalışan bir yöntemdir.

traoperatif kan koruyucu yöntemlerden diğerleri olan mini dolaşım sistemleri ve heparin kaplı sistemler de rutin kullanım için oldukça yüksek maliyetli olmalarından kaynaklı her zaman her klinikte kullanılamamaktadırlar.


Transfüzyonu azaltan kan koruma tekniklerinden birisi olan ve açık kalp ameliyatlarında rutin olarak uygulanabilecek ROP yöntemi, oldukça güvenilir, düşük maliyetli, uygulanmasında ek personel ve yüksek teknolojik donanıma gerek olmayan, hasta için ciddi yan etkilerini bulunmayan ve hastaya ekstra girişim gerektirmeyen, 5-8 dakika gibi çok kısa sürelerde gerçekleştirilerek zaman kaybına yol açmayan dilüsyonu oluştuktan sonra değil oluşmadan engellemeye çalışan, basit ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir.


Rosengart ve arkadaşları 60 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında 30 kişilik ROP grubunda ortalama 880±150 ml ROP uygulamışlardır. ROP grubunda en düşük hematokrit değerini %22±3, kontrol grubunda %20±3 olarak tespit etmişlerdir. ROP uygulanan grupta hemodilüsyonun ve transfüzyon gerektiren hasta sayısının azaldığını, ROP'un güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir ve çalışmalarından sonra ROP yöntemine olan ilgi artmıştır.


Srinivas ve arkadaşları 60 hastayı dahil ettikleri çalışmalarının sonucunda 30 hastalık ROP grubunda en düşük hematokrit değerini % 39.5, kontrol grubunda %27.03 olarak tespit etmişler ve ROP işleminin önemli ölçüde banka kanı ihtiyacını azalttığını saptamışlardır.


Hou X ve arkadaşları 120 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında kontrol grubu hastaların %83.3’ünün, ROP grubundaki hastaların ise %26.7’sinin transfüzyon ihtiyacı olduğunu ve ROP grubunun genel transfüzyon oranının önemli ölçüde az olduğunu tespit etmişlerdir.


Vandewielea ve arkadaşları çalışmalarına toplamda 753 hastayı dahil etmişlerdir. Hastaların 498’ine ortalama 475ml ROP uygulamışlardır. Çalışmalarının sonucunda ROP uygulamasının KPB ile ilgili hemodilüsyon ve hemodilüsyonun olumsuz klinik etkileri ile başa çıkma ve kan transfüsyon oranını azaltmada etkili bir yardımcı olduğunu bildirmişlerdir.


Severdija ve arkadaşları çalışmalarına açık kalp cerrahisi uygulanan 100 hastayı dahil etmişlerdir. ROP grubu 50 hastaya ortalama 782ml ROP uygulamışlardır. ROP grubunda en düşük hematokrit değeri %26 iken kontrol grubunda %22 olarak tespit edilmiştir. ROP uygulanan grupta hemoglobin, hematokrit değerlerinin daha yüksek ve dilüsyonel aneminin ve kan kullanımının daha az olduğunu bildirmişlerdir.


Ricardo ve arkadaşları 62 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında ROP uygulanan 27 kişilik hasta grubunda hemodilüsyonun daha az ve kan transfüzyon oranının anlamlı olarak daha düşük olduğunu tespit etmişlerdir.


ROP uygulamasının prostoperatif dönemde de olumlu etkileri olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.


KPB sonrası postoperatif dönemde en çok nörolojik komplikasyonlar gözlenmektedir. Operasyon esnasında hemodilüsyonel anemiye bağlı olarak oluşan serebral oksijenasyonda bozulma nörolojik komplikasyon gelişiminde önemli bir risk faktörüdür.


Hwang ve arkadaşları 94 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında ROP uyguladıkları hasta grubunda hemodilüsyonun daha az, hematokrit düzeyinin ve serebral oksijenasyonun daha yüksek olduğunu ve ROP işleminin serebral oksijenizasyonu artırarak nörolojik açıdan yararlı olduğunu söylemişlerdir. Bu çalışmaların sonuçları ROP gibi basit ve maliyetsiz bir işlem uygulanarak bile hastaların serebral oksijenasyonunu artırarak hastalarda nörokognitif bozuklukların meydana gelmesini engelleyebileceğimizi bize göstermektedir.


Eising ve arkadaşları çalışmalarına toplam 20 hastayı dahil etmişlerdir. ROP grubunda ekstravasküler akciğer suyu (EVLW) miktarının değişmediğini fakat standart prime uyguladıkları grupta 2 saat sonra %21 artmış olduğunu tespit etmişlerdir. KPB esnasında standart prime uygulanan grupta kolloid osmotik basınç (COB) %55, ROP grubunda %41 azalmış olarak bulunmuştur. ROP grubu hastalarda sıvı dengesi daha iyi (2831 ± 637 ml) ve posroperatif zaman daha kısa bulunmuştur.


Postoperatif sürede ve sıvı dengesinde anlamlı bir fark görülmemiş fakat postoperatif drenaj miktarı ROP grubunda 733,40± 599,05, kontrol grubta 1207,6± 704 olarak tespit edilmiş ve ROP grubunda kontrol gruba oranla anlamlı olarak düşük tespit edilmiştir (p<0,05).

Murpy ve arkadaşları çalışmalarına 559 hastayı dahil etmişlerdir. Çalışmalarında ROP uyguladıkları grupta postoperatif kardiyak arrest geçiren hasta sayısının daha az olduğunu tespit etmişler ve ROP'ın güvenli bir teknik ve postoperatif sonuçlar üzerinde olumlu etkileri olabileceğini düşündüklerini belirtmişlerdir.


Kan kullanımının maliyeti yükselttiği ve kan kullanımı azaltıcı yöntemlerin maliyeti düşürdüğü belirtilmektedir.


Kearsey ve arkadaşları toplamda 193 hastayı dahil ettikleri çalışmalarının sonucunda ROP uygulanan grupta postoperatif dönemde hastane kalış sürelerinin anlamlı olarak düşük olduğunu bildirmişlerdir. Daha kısa hastane kalış süresinin hastane maliyetini azaltabileceği gibi hastane kökenli enfeksiyonlardan da hastayı koruyarak hasta güvenliğini arttırabileceğini söylemişlerdir.


Trapy ve arkadaşları çalışmalarında hastaları üç gruba ayırmışlardır. Birinci gruba standart KPB ve standart prime, ikinci gruba standart KPB ve ROP, üçüncü gruba da mini devre (MECC) kullanmışlardır. Mini devre kullandıkları üçüncü grupta kros klemp ve KPB süreleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Hemoglobin ve hematokrit seviyeleri üç grup arasında, KPB sırasında ve postoperatif dönemde anlamlı farklılık göstermiştir.


Sonuç olarak ROP uygulamasının hemodilüsyonu ve kan transfüzyonunu azaltan güvenli ve uygun maliyetli bir uygulama olduğunu bildirmişlerdir.


ROP uygulamasının diğer koruyucu yöntemlere göre bir diğer avantajı da bütün KPB devrelerinin kolay, neredeyse sıfır kadar düşük maliyetlerle ve zaman kaybına yol açmaksızın hızlı bir şekilde ROP için modifiye edilebilir olmasıdır.


Sonuç olarak; bireysel hasta özelliklerine bağlı ve multidisipliner bir yaklaşım içinde ROP işlemi uygulanarak intraoperatif Hb, Hct düzeylerinin daha yüksek, hemodilüsyonun daha az, intraoperatif ve postoperatif kan transfüzyonunun daha düşük olduğu görülmüştür. ROP uygulaması ile kan transfüzyonunun yan etki ve komplikasyonları azalmakla kalmayıp, postoperatif drenaj miktarının da olumlu etkilendiği ve anlamlı olarak azaldığı tespit edilmiştir. Bu nedenle, tüm açık kalp cerrahisi ünitelerinde perfüzyonist arkadaşların küçük dokunuşlarıyla KPB sisteminin ROP uygulaması için modifiye edilebileceği ve rutin uygulama haline gelebileceğine inandığımız ROP işleminin güvenle yapılabileceği, ciddi yan etkisi bulunmayan, teknik olarak kolay, etkili ve uygun maliyetli bir yöntem olduğu düşüncesindeyiz.


Kaynakça: RETROGRAD OTOLOG PRİME YÖNTEMİNİN KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI VE HEMOGRAM DEĞERLERİ ÜZERİNE OLAN ETKİSİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ, Y.KOÇOĞLU, 2015

Bu yazımız kaynakçada bulunan makaleden hazırlanmıştır. Herhangi bir çıkar veya kazanç sağlamak amacıyla hazırlanmamıştır. Temel hedefimiz bilginin yayılmasıdır. Yazınızın makaleden kaldırılmasını talep ediyorsanız heparinsodyum@yahoo.com adresinden iletişim kurabilirsiniz.
97 görüntüleme0 yorum